马尔尼菲蓝状菌感染，抗真菌后结膜水肿，伏立康唑又背锅？

学习是一种习惯

¨春江水暖鸭未知，

¨从来天有难测时。

¨风云岂能遂人意，

¨梦醒方觉悔悟迟。

¨今日不学待何时，

¨离床医学伴您行。

病例汇报

患者，男，33岁。

主诉：右下肢肿痛伴发热1周，于2020年6月8日收住感染科。

现病史：

入院前1周，患者无明显诱因出现右下肢肿痛，范围为右膝盖至右小腿，伴行走困难，伴发热，体温最高达38.5℃，伴畏冷、寒战，曾予莫西沙星片0.4g qd口服3d，症状无改善就诊。

既往史：

9年前，因系膜增生性肾小球肾炎出现终末期肾病，接受腹膜透析约2年；

8年前，于外院行房间隔缺损修补术；

7年前，于外院行右肾移植术，目前长期口服他克莫司胶囊1.55mg bid和甲泼尼龙片12mg qd；

1年余前，患者以马尔尼菲蓝状菌感染、不完全性肠梗阻、急性胰腺炎及大肠埃希菌血流感染为主诊断前后4次就诊感染科；

8个月前，患者右小腿不慎磕伤，右小腿上部遗留一结痂伤口，迁延不愈；

入院查体：

T 36.7℃，P 90次/分，R 20次/分，BP 118/74mmHg，右下肢胭窝至小腿处肿胀，皮温高，有触痛；右小腿上部可见一外伤结痂肿块，表面少许脓点。

入院诊断：右下肢皮肤软组织感染可能。

诊治经过1：

积极送血培养；

同时给予阿莫西林/克拉维酸钾0.6g q12h静滴经验性抗感染治疗；

6月11日，抽皮肤脓液及关节液送检；

6月17日，血培养结果报告马尔尼菲蓝状菌，予加用两性霉素B脂质体抗感染；

6月17日，关节液培养结果报告新型诺卡菌，使用复方磺胺甲嗯唑0.96g bid口服抗感染。

7月3日，患者一般情况良好，准备出院，抗感染方案序贯为复方磺胺甲嗯唑0.96g bid口服、伏立康唑200mg bid口服、他克莫司0.5mg bid口服；

7月7日，出院后定期门诊随访。

诊治经过2：

8月上旬，患者出现双眼结膜水肿，随后逐渐加重，左眼下方球结膜水肿隆起，闭合不全，无眼痛。

9月1日，因再次发热收住感染科

9月3日，就诊眼科，查体显示：双眼睑水肿，球结膜水肿，部分突出睑裂外，角膜透明，诊断为双眼变应性结膜炎。

入院后予停用伏立康唑，改用两性霉素B脂质体抗感染

9月25日，患者出院，双眼结膜水肿基本消退。

揭露元凶:

恶人蔑视，瞬间打脸，哈哈（天龙八部.视频）

2020年9月1日，患者再次入院后对其进行详细药学问诊，患者2019年1月曾因诊断为马尔尼菲蓝状茵血流感染长期使用伏立康唑4mg/kg q12h口服，2019年7月患者开始出现左眼结膜水肿，无眼痛；

10月中旬，患者出现右眼结膜水肿；

10月22日，患者就诊于我院眼科门诊，查体示左眼球结膜水肿隆起明显，闭合不全，右眼下方球结膜水肿隆起。

经治医生查阅药品说明书考虑伏立康唑不良反应不能排除，建议停用伏立康唑，停药后患者结膜水肿逐渐减轻，一个月余患者双眼结膜水肿消退，眼部恢复正常。

文献复习

讨论

伏立康唑常见的不良反应包括视觉障碍、神经系统不良反应、皮疹、肝损害及胃肠道不良反应等，而伏立康唑致外周水肿的不良反应少见有报道。

伏立康唑临床应用较为广泛，其不良反应的相关报道也较多，除常见的不良反应外，也包括少见的不良反应，如骨膜炎、心动过缓、色素沉着及光敏反应等。

伏立康唑说明书中提及外周水肿是其常见不良反应，但临床应用中较少关注该不良反应，且鲜有文献报道该类不良反应。

本病例中患者第1次结膜水肿发生在使用伏立康唑6个月后，随着继续用药水肿逐渐加重，在用药第9个月，患者因结膜严重水肿就诊于眼科，停药后水肿逐渐缓解，2个月左右恢复正常；

患者第2次结膜水肿在使用伏立康唑1个月后发生，继续用药1个多月后因水肿加重而停药，1个月内恢复正常。

依据国家药品不良反应监测中心的药物不良反应关联性评价原则，本病例中伏立康唑致结膜水肿的不良反应判定为肯定。

本病例显示伏立康唑致结膜水肿的不良反应发生过程较为缓慢，但再次使用时出现不良反应的起始时间较第一次明显缩短，结膜水肿未引起眼部疼痛且未对视力造成影响，停药后可逐渐缓解，总体预后良好。

一项伏立康唑血药浓度监测的荟萃分析表明，伏立康唑血清谷浓度超过6.0mg/L时，患者发生毒性的风险增加。

患者先后两次使用伏立康唑均做了血药浓度监测，第1次血清谷浓度为1.7mg／L，第2次血清谷浓度为2.9mg/L，两次均在文献推荐的谷浓度目标范围1.0-5.5mg/L内，由此可见，本病例中结膜水肿的不良反应与伏立康唑血药浓度不相关。

查阅国内外文献，仅检索到7例伏立康唑致水肿的不良反应，而伏立康唑致球结膜水肿的不良反应仅在一个临床研究中提及，但缺乏具体的因果关系评价，且未具体描述不良反应发生及处置的过程。

2008年研究者首次报道了伏立康唑致血管性水肿的不良反应，之后依次有文献报道了伏立康唑致全身凹陷性水肿及周围性水肿的病例，文献显示伏立康唑致外周水肿的不良反应发生时间为3-10d，而本病例中伏立康唑致结膜水肿的不良反应发生较为缓慢，对于需要长疗程使用伏立康唑的患者需警惕该不良反应的发生，若发生该类不良反应，应及时停药，保证用药安全。

参考来源：陈婷婷,刘江福,陈素梅,吴水发. 伏立康唑致结膜水肿不良反应1例报道及文献分析[J]. 国外医药(抗生素分册),2021,03:151-153.

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